Dit helpt bij goede zorg: de grenzeloze risicodialoog

Een aanvullende gesprekstechniek voor doelgericht omgaan met onzekerheden

We zitten inmiddels ruim een jaar in de coronapandemie. Een periode met een continue, zware druk op ons hele zorgsysteem. Een periode met toenemende polarisatie tussen allerlei groepen, buiten én binnen de zorg. Een periode die nog lang niet ten einde lijkt. Een periode met volop dynamiek, onvoorspelbaarheid, ambiguïteit en onzekerheden. Hoe daarmee om te gaan, hoe desondanks goede zorg blijven bieden? Niet met louter meer systemen, protocollen, geld of capaciteit. Misschien wel met een specifieke, aanvullende gespreksvorm: de grenzeloze risicodialoog.

Ruim tweeduizend jaar jong

Al sinds de tijd van de Griekse wijsgeer Socrates, inmiddels zo’n 2500 jaar geleden, kennen we de dialoog. Het is dé gespreksvorm om verschillende standpunten uit te wisselen en stap voor stap samen tot gedeelde inzichten te komen. De Socratische benadering blijft verrassend actueel, ook in tijden van een pandemie. Zo is een van de uitgangspunten van Socrates dat de mens goed wil doen. Dit zal voor velen dé reden zijn geweest om voor de zorg te kiezen, om goede zorg te bieden.

Socrates legde de nadruk op het vragenderwijs expliciet maken van inzichten, van kennis die stilzwijgend al aanwezig is. Zijn leerling Aristoteles noemde dit soort kennis pronèsis, praktische wijsheid, verstandigheid. Echter, juist in tijden van een pandemie is, zoals zoveel andere zaken, ook die praktische wijsheid voor iedereen begrensd. Hoe intelligent je ook bent. Hoeveel ervaring je ook hebt. Dat komt door al die dynamiek, onvoorspelbaarheid, ambiguïteit en onzekerheden. Hierbij kan een specifieke, aanvullende gespreksvorm helpen om samen tot die benodigde verstandigheid te komen: de grenzeloze risicodialoog.

Grenzeloze risicodialoog vanuit drie vragen

Het is een fascinerende paradox: omgaan met complexiteit begint met eenvoud. Zo is het ook als het gaat om de complexiteit van onzekerheden en risico’s die onvermijdelijk opduiken bij het verlenen van goede zorg. Wat hierbij kan helpen is het aangaan van de grenzeloze risicodialoog.

Een dialoog wordt een risicodialoog als alle relevante onzekerheden die in een gesprek opdoemen expliciet worden geduid en besproken. Hierbij kunnen drie eenvoudige vragen helpen, die ik wel de drie DOD-vragen noem:

1. Welk Doel streven we na in dit gesprek? Zie dit doel breed, het kan variëren van een strategisch samenwerkingsdoel tot het gezondheidsdoel van een individuele patiënt.
2. Tegen welke Onzekerheden lopen we daarbij aan? Die onzekerheden worden risico’s als ze het doel in de weg kunnen zitten. Onzekerheden kunnen ook kansen bieden, onverwachte mogelijkheden als ze juist meewerken aan het realiseren van het doel.
3. Wat kunnen én willen we Doen aan die onzekerheden? Kunnen we ze gewoon omarmen en accepteren? Kunnen we ze verkleinen? Hoe zeker weten we dat, en ten koste van wat of wie kan dat gaan?

De risicodialoog wordt een grenzeloze risicodialoog als in het gesprek gezamenlijk over de grenzen van opvattingen, aannames, disciplines, rollen en status wordt heengegaan. Als gezamenlijk wordt verkend wat er dan aan ruimte, aan mogelijkheden, aan kansen zichtbaar wordt. Dit vraagt enerzijds een sociaal veilige omgeving, waarvoor alle gesprekspartners samen verantwoordelijk zijn. Het vraagt anderzijds moed, ook in een sociaal veilige omgeving.

Toepassingen in de praktijk

De praktijk binnen en buiten de zorg heeft mij en vele anderen inmiddels geleerd dat de grenzeloze risicodialoog werkt. Zo is deze gespreksvorm binnen de zorg succesvol toegepast als onderdeel van het moreel beraad. Een moreel beraad wordt risicogestuurd als de onzekerheden, risico’s en kansen van het morele dilemma, samen met de verschillende percepties van alle deelnemers, expliciet en zonder taboes op tafel komen. Hierbij helpt het als er expliciet onderscheid wordt gemaakt tussen aannames, feiten en interpretaties van onzekerheden. Ofwel tussen objectieve informatie en subjectieve belevingen, die beide betekenisvol zijn.

Een voorbeeld van het toepassen van een risicogestuurd moreel beraad komt uit de geestelijke gezondheidszorg. Het dilemma was het al dan niet toepassen van de zogenoemde wandelband, als vorm van goede zorg voor personen met een zware vorm van autisme. Via een wandelband is een cliënt tijdens het buiten bewegen ‘aangelijnd’ met de begeleider. Het ging om de keuze tussen meer autonomie versus behoud van veiligheid. Na groepsconsultaties met de begeleiders van de dagbehandeling en de woongroep, samen met de teammanager, orthopedagoog en sectormanager van de instelling, werd gezamenlijk voor een persoons- en situatieafhankelijke aanpak gekozen. Maatwerk dus. Hierbij zijn de bijbehorende risico’s én kansen expliciet zijn besproken en gewogen, inclusief de onvermijdelijke perceptieverschillen. Met als uitkomst dat voor één persoon de wandelband per direct werd gestopt. Voor een andere persoon werd de wandelband geleidelijk afgebouwd. Voor weer iemand anders werd dit door diverse factoren als niet verantwoord beoordeeld. Voor hem bleef de wandelband vanuit veiligheidsoverwegingen gehandhaafd.

Juist in de huidige coronatijd zijn er volop andere voorbeelden, waarbij toepassing van de risicodialoog helderheid en houvast kan bieden in relatie tot goede zorg. Denk aan het dilemma in verpleeghuizen tussen veiligheid en welzijn, in relatie tot het ontvangen van bezoek. Of denk aan vaccineren van kwetsbare mensen, met vaccins met een hele kleine kans op bijwerken, die desondanks grote gevolgen kunnen hebben. Steeds weer kunnen dezelfde drie vragen worden gesteld: Welk doel kiezen we als leidend, welke onzekerheden (risico’s én kansen) komen we daarbij tegen en wat kunnen en willen we daar vervolgens mee doen?

Verder met de grenzeloze risicodialoog

Een volgende, voor de hand liggende stap is om de grenzeloze risicodialoog op te nemen in andere, bestaande dialoogvormen, zoals Deep Democracy. Dit vraagt vrijmoedig met elkaar spreken over en openhartig naar elkaar luisteren naar alle onzekerheden die in het gesprek zichtbaar of merkbaar worden. Ook hier kunnen de drie DOD-vragen risicogestuurde richting geven aan het gesprek.

Samenvattend, goede zorg begint met betrokken mensen. Goede zorg wordt mogelijk nog iets beter als al die betrokken mensen over hun eigen, soms onbewuste grenzen heen durven te stappen. Bijvoorbeeld door samen de grenzeloze risicodialoog te durven voeren. Om zo verantwoord om te gaan met al die onvermijdelijke onzekerheden, risico’s én kansen die nu eenmaal bij goede zorg horen. Om zo gezondheidswaarde te behouden én te creëren.